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Insulin medication agreements that are modified, overwritten or illegible will NOT be accepted. Name of child or young person: FORMTEXT      Date of birth: FORMTEXT      Date of next review: FORMTEXT      Allergies: FORMTEXT      Education or care service: FORMTEXT      Education or care service email: (if known) FORMTEXT       MEDICATION INSTRUCTIONSMEDICATION NAME  FORMTEXT      TIME(S) for insulin administration (select all those that apply)  FORMCHECKBOX  Recess FORMCHECKBOX  Lunch FORMCHECKBOX  Correction bolusADMINISTRATION (select only one)  FORMCHECKBOX  Pump  FORMCHECKBOX  Pen FORMCHECKBOX  SyringeDOSE AS PER matrix/pump (select only one) FORMCHECKBOX  Pump FORMCHECKBOX  Matrix (a current matrix must be attached, that includes the child抯 name and date of development) ADMINISTRATION SUPPORT (select only one) FORMCHECKBOX  Self-administration with supervision from school staff  FORMCHECKBOX  Self-administration (no supervision required) FORMCHECKBOX  Supported by health professional (i.e. Nurse, HSO)  FORMCHECKBOX  Administered by trained school staff  AUTHORISATION AND RELEASE (MUST BE COMPLETED BY THE PARENT/LEGAL GUARDIAN) FORMCHECKBOX The medication documented above is required to be administered during attendance at the education or care service. FORMCHECKBOX  I confirm this medication has been administered to my child previously (a first dose cannot be administered in education or care). FORMCHECKBOX My child is well enough for school (no active fever, no diarrhea or vomiting, able to eat and drink as per normal, enough energy to participate throughout the day) and if there is a change in my child抯 health condition I will be called to collect them. FORMCHECKBOX I approve the release of this information to supervising staff and emergency personnel (if required). FORMCHECKBOX I authorise the medication as instructed above to be administered in the education or care setting. FORMCHECKBOX I certify the above statements are true and correct. Legal guardian/ or adult student/client  FORMTEXT        FORMTEXT       First name (please print) Family name (please print) Email or signature:  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT       AGREEMENT: TREATING MEDICAL PRACTITIONER OR DIABETES NURSE EDUCATOR TO COMPLETE  FORMCHECKBOX I agree the medication instructions as written above are appropriaters����  # ( + / 7 8 9 : 綦凵酣蓳{{f{L{f揻<�h[8�h�0�5丱JQJ\乛J2h0 yhj/�5�6丅*CJOJQJ^JaJhph�)hj/�6丅*CJOJQJ^JaJhph�/h0 yhj/�6丅*CJOJQJ^JaJhph�)h鬢6丅*CJOJQJ^JaJhph�#h€uhj/�CJOJQJ^JaJhh_;CJOJQJ^JaJh#h頷�hj/�CJ OJQJ^JaJ hh€uhj/�CJOJQJ^Jhhj/�CJ^Jhh頷�5丆J4RHn^Jrs��9 : ; Z  ��������wc ����p#�($Ifgd泈� ����p#�($Ifgd潀S �升Q'劑勆�]劑^勆齡d�0� �升Q'劑勆齗劑^勆齡d�� 劑勆齗劑^勆齡dj/�$劑勆齗劑^勆齛$gd{�$ ��9!�劑勆齗劑^勆齛$gd{�$ ��9!升]Q'勩�勆齗勩⺗勆齛$gd莖 : ; Z [ e f g       . 0 D F H J L N P 镛筛犐帋帋幧竲辧_Kl====jh� �OJQJU^J'�jh鬢hj/�OJQJU^Jh鬢hj/�OJQJ^J!jh鬢hj/�OJQJU^J h€uhj/�CJOJQJ^JaJ#jh+}�CJOJQJU^JaJ/�jh盭hj/�CJOJQJU^JaJ h盭hj/�CJOJQJ^JaJ)jh盭hj/�CJOJQJU^JaJ h�0�hj/�CJOJQJ^JaJ h%mh� CJOJQJ^JaJ  . 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